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医药论

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄(去节)四两杏仁(去皮尖)五十枚甘草(炙)二两石膏(绵裹,碎)半筋

右四味以水七升,先煮麻黄减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升

【集注】

今但内热而无外寒,故不用姜桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米,其意重在存阴,不虑其亡阳也。柯琴曰:石膏为清火之重剂,青龙、白虎皆赖以建功,然用之不当,适足以召祸。故青龙以无汗烦燥,得姜桂以宣卫外之阳,白虎以有汗烦渴,须粳米以存胃中之液。故于麻黄汤法桂枝之监制,取麻黄之专开,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除内蕴之实热,斯溱溱之汗出,而内外之烦热与喘悉除矣

下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤

【注】

此详上条,受病两途,同乎一治之法也。又有下后身无大热,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘,此之下后喘,虽其致病之因不同,而其所见之证不异,所以从其证,不从其因,均用此汤,亦喘家急则治其标之法也

【集注】

方有执曰:汗与下虽殊,其为反误致变之喘则一,惟其喘一,故同归一治也

太阳中风,(下)利呕逆,表解者,乃可攻之。其人□□汗出,发(作)有时,头痛,心下痞□满,引□下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之

【按】

下利之「下」字,当是「不」字。发作之「作」字,当是「热」字。且「作」字与上下句文义皆不相属。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮,真武汤证也。若是「下」字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎?惟其大便不利,痞□满痛,始属里病;小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可攻也

【注】

太阳中风,表邪也。不利呕逆,里饮也。表邪解者,乃可攻饮也。若不恶寒,则为表已解矣。审其人微汗□□不辍,发热有时,头痛,若仍恶寒,是表未解,尚不可攻

而更见里未和之心下痞□满,引□下痛,干呕短气,水蓄无所从出之急证,故迳以十枣汤峻剂,直攻水之巢穴而不疑也

【按】

伤寒表未解,水停心下,呕逆者,是寒束于外,水气不得宣越也,宜小青龙汤汗而散

此皆表未解,不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤。之;中风表未解,水停心下而吐者,是饮格于中,水气不得输泄也,宜五苓散散而利之

二方,皆治饮家有表里证者。然其心下□满痛之微甚,亦有别矣。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解,而有痞□满痛之里未和,故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤,治头痛、发热、无汗之表未解,而兼有心下满微痛之里不和,故不主攻里,当先解表也

【集注】

杜任曰:十枣汤惟壮实者宜之,不宜轻用

□□汗出至短气,言证虽有里,犹未可下。方有执曰:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。直至汗出不恶寒,方是承上起下,言当下以出其治也

今证在胸□而不在胃,则荡涤之药无所用,故取蠲热逐饮于胸□之间,以为下法。药用十枣,亦与陷胸汤相仿,因伤寒下法,多为胃实而设,胃实者邪热内盛,不得不用消黄以荡涤之。喻昌曰:此证与结胸颇同,但结胸者,邪结于胸,其位高;此在心下及□,其位卑,然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也

张志聪曰:头痛,表证也。则凡遇风寒头痛,表未解之证,当审别矣。与此节之汗出不恶寒而头痛,为表解里有饮,用十棘汤。然亦有在里者,如伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤

程应旄曰:所可惑者,头痛外惟身汗一证,表里难辨。汗出发热恶寒,则微有表;若汗出发热不恶寒,则祗从不恶寒处认证,知表已解,里气为饮邪搏结不和,虽头痛亦属里邪上攻,非关表也

须认明同一下也,证不同而法自别。魏荔彤曰:太阳之邪既入里,宜下矣。又有不下胸膈,不下肠胃,而下心与□下者,较下结胸部位稍卑,较下胃实部位又稍高,此下中之又一法也。盖太阳、阳明之交,必辨表里而施汗下,彼之在里应下,乃邪热挟食物为胃实;此之在里应下,乃邪热挟水饮为饮实,二者俱必待表解而后下,此大同也

<<医宗金鉴>>•吴谦